Распознавание и дифференциация радиационных поражений в условиях чрезвычайной ситуации

В дополнение к монографии RadioGraphics , RSNA News делится последними исследованиями в области экстренной визуализации.

У трети пациентов, получающих лучевую терапию (ЛТ) или иммунотерапию, развиваются осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата. Многие из них имеют сложные клинические и рентгенологические признаки, которые могут напоминать метастатическое поражение или инфекцию.

«Влияние радиации на кости и мягкие ткани меняется в зависимости от используемой методики», — сказал Маджид Чалиан, доктор медицинских наук, доцент кафедры радиологии опорно-двигательного аппарата Вашингтонского университета (UW) в Сиэтле. «Степень изменений костей после лучевой терапии зависит от возраста пациента, дозы облучения, метода доставки излучения и объёма облучаемой ткани».

Чтобы помочь радиологам дифференцировать осложнения опорно-двигательного аппарата, связанные с лучевой терапией, доктор Чалиан и его коллеги подготовили обзор, опубликованный в журнале RadioGraphics, в котором определены характеристики визуализации после лечения при различных методах лучевой терапии, включая традиционную терапию, стереотаксическую лучевую терапию тела, 3D-конформную, лучевую терапию с модулированной интенсивностью и протонную терапию, а также временная шкала их возникновения.

Авторы выделили несколько ключевых переменных, которые могут влиять на то, как повреждения опорно-двигательного аппарата, вызванные радиацией, проявляются на снимках:

• Общая доза облучения
• Техника и применение фракционирования
• Объем облученной ткани
• Радиочувствительность тканей
• Расположение поля РТ
• Хронология лечения

Один из ведущих авторов исследования, Араш Ажиде, доктор медицинских наук, магистр общественного здравоохранения, научный сотрудник Вашингтонского университета, также подчеркнул важность понимания основ лучевой терапии, включая соотношение альфа-бета (A/B) в облученной ткани, которое отражает способность тканей восстанавливаться между сеансами лечения. Ткани с низким соотношением A/B демонстрируют отсроченные хронические эффекты, в то время как ткани с высоким соотношением A/B — ранние острые эффекты.

«В связи с растущим использованием метода измененного фракционирования рентгенологи должны помнить, что результаты визуализации будут отражать эффективную, а не общую полученную дозу», — добавил доктор Чалиан.

Понимание этих факторов помогает рентгенологам распознавать самые ранние признаки повреждения опорно-двигательного аппарата.

Выявление осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата

Острые и отсроченные осложнения заболеваний опорно-двигательного аппарата включают хрупкость костей, переломы вследствие недостаточности, радионекроз остеоартрита, воспалительный артрит, миозит и тендинопатию.

Наиболее частым осложнением облучения костей являются переломы, особенно тазовых костей, крестца и позвоночника. Кости после лучевой терапии могут выглядеть нормальными на рентгенограммах, но через год после лечения могут проявиться остеопения, склероз и грубая трабекуляция. Нарушение кровоснабжения может дополнительно ослабить кости, увеличивая риск переломов.

«Переломы, вызванные недостаточностью костной ткани, могут быть похожи на рецидив опухоли», — сказал доктор Чалиан. «Описывая изменения костей после лучевой терапии, рентгенологи должны сосредоточиться на выявлении характерных визуальных признаков повреждения кости, а не на его локализации, степени тяжести и хронизации».

Недегенерированный хрящ традиционно считается относительно устойчивым к радиации, за исключением детей. Тем не менее, лучевая терапия может вызывать значительные изменения в прилегающих мягких тканях и мышцах, включая фиброз, отёк, атрофию и жировую дистрофию в зоне облучения.

Доктор Чалиан отметил, что среди сарком мягких тканей наиболее часто регистрируемыми злокачественными новообразованиями, связанными с предшествующим воздействием радиации, являются недифференцированные плеоморфные саркомы и ангиосаркомы. Эти наблюдения подчёркивают важность тщательной оценки состояния тканей и длительного наблюдения после лучевой терапии, особенно в группах высокого риска.

Знание истории болезни пациента и того, сколько времени прошло между началом лечения и проведением визуализационного исследования, имеет решающее значение для выявления осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата.

«Без этого контекста диагностика может быть затруднена и привести к ненужным вмешательствам. Разные сроки после лечения приводят к определённым типам осложнений», — сказал доктор Чалиан.

Но понимание того, когда обычно возникают осложнения, — это лишь часть проблемы. По мнению авторов, серьёзной проблемой при интерпретации осложнений, связанных с поражением опорно-двигательного аппарата после лечения, является дифференциация рецидивирующей или остаточной опухоли от инфекции.

«Помимо знания того, какие осложнения могут возникнуть после лучевой или иммунотерапии и на что следует обращать внимание, необходима практика, чтобы уметь отличать осложнения от других результатов», — сказал доктор Чалиан.

Осложнения лучевой терапии опорно-двигательного аппарата могут имитировать другие состояния, такие как воспалительный артрит, ревматическая полимиалгия, миозит, тендовагинит и реактивация костного мозга.

«Воспалительные заболевания, такие как фасциит и миозит, а также осложнения, включая остеонекроз, переломы и лимфедему, являются одними из самых сложных диагностических задач для рентгенологов при анализе изображений после лечения», — сказал доктор Ажиде.

Злокачественное новообразование, выявленное после лучевой терапии, у 27-летнего мужчины с анамнезом пролеченной лимфомы Ходжкина и лучевой терапии 12 лет назад. На коронарной КТ (A) и аксиальной ПЭТ/КТ с ФДГ (B) визуализируется четко очерченное образование (указатели стрелок) в левом верхнем средостении, демонстрирующее интенсивное накопление ФДГ без признаков инвазии в костную ткань. Результаты гистопатологического исследования выявили злокачественную опухоль оболочек периферических нервов.

https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.250014 © RSNA 2025

Распознавание рисков иммунотерапии для опорно-двигательного аппарата

Хотя травмы опорно-двигательного аппарата, связанные с лучевой терапией, хорошо документированы, новые методы лечения рака, такие как иммунотерапия, имеют другой спектр осложнений.

Новые методы иммунотерапии, особенно ингибиторы иммунных контрольных точек, обладают выраженной иммуноопосредованной токсичностью для опорно-двигательного аппарата, которая может сопровождаться другими системными побочными эффектами. Наиболее частым осложнением иммунотерапии со стороны опорно-двигательного аппарата является артралгия, за которой следуют артрит и синовит. Также часто встречаются переломы позвоночника, бедра и бедренной кости. Они могут имитировать такие состояния, как воспалительный артрит, полимиалгия и миозит.

«Поскольку иммунотерапия — относительно новый метод лечения, у пациентов, проходящих его, могут возникнуть осложнения, о которых рентгенологи не очень хорошо осведомлены», — сказал доктор Чалиан. «Распознавание этих осложнений в клиническом и диагностическом контексте имеет решающее значение для точной диагностики, своевременного лечения и достижения лучших результатов для пациентов».

В отличие от лучевой терапии, при которой осложнения ограничиваются областью воздействия облучения и могут возникнуть спустя годы после лечения, осложнения иммунотерапии могут быть системными и более срочными. Например, МРТ пациента, у которого во время иммунотерапии возникла боль в запястье, может выявить тендовагинит.

«Правильное определение осложнения иммунотерапии позволяет избежать дополнительных исследований, таких как биопсия или ненужное лечение», — сказал доктор Чалян. «Информирование лечащего врача пациента об осложнениях со стороны опорно-двигательного аппарата также может привести к корректировке дозы иммунотерапии, что снизит её эффективность».

Схемы лечения также начинают сочетать лучевую терапию и иммунотерапию. Доктор Ажидех привёл данные, свидетельствующие о синергетическом эффекте при их совместном применении. «Однако комбинированная терапия может увеличить частоту осложнений», — сказал он. «Многие иммунотерапевтические препараты всё ещё проходят клинические испытания, но некоторые, например, для лечения рака крови, кожи и других видов рака, уже одобрены для ежедневного применения».

Статья в журнале RadioGraphics и дальнейшие исследования предоставляют ценную информацию об особенностях осложнений опорно-двигательного аппарата, связанных с лучевой терапией, и не только принесут пользу онкологическим пациентам после терапии, но и могут стать источником информации для планирования лечения.

«Благодаря разработке новых методов лучевой терапии и новых форм иммунотерапевтических препаратов текущие исследования позволят и дальше совершенствовать критерии визуализации ранних осложнений и улучшать уход за пациентами», — заключают авторы.

Внимание, автоперевод! За ошибки перевода ответственности не несём. Первоисточник по ссылке.