Пару недель назад мы с моим давним другом обсуждали различия в подходах к определённым ситуациям в наших областях. Он графический дизайнер, специализирующийся на оформлении обложек книг. (Чтобы никого не смущать, я рентгенолог-диагност). В какой-то момент он упомянул, что моя работа бывает «правильной или неправильной», в отличие от его собственной, что было не так.

Я выразил своё несогласие, но, поскольку это увело бы нас от темы, не стал настаивать. Теперь я понимаю, что уже говорил ему об этом, но кто может винить его за то, что он забыл. Мы занятые ребята, и у нас много дел.

Некоторые энтузиасты согласятся, что наша работа — это вопрос «правильного или неправильного». Нужно поставить диагноз (или, боже упаси, исключить), и мы либо добиваемся успеха, либо нет. Однако не думаю, что кто-то скажет, что это всегда так. Если бы вы спросили многих из нас: «Как часто в вашей работе встречается однозначно правильный или неправильный ответ?», ответы варьировались бы от «почти всегда» до «очень редко». И тогда ваши респонденты начали бы спорить друг с другом.

Пытаясь придумать приемлемый для всех сценарий правильного/неправильного, я представляю себе простой рентгеновский снимок длинной трубчатой кости. Предположим, он показывает очевидный перелом, «уборочный диагноз», как говорил один из моих ординаторов. В этом случае уборщик смотрит на снимок с другого конца комнаты и говорит: «Ага, сломано», — и продолжает подметать.

Никто не будет спорить, что «перелом» — это правильно, а «отсутствие перелома» — неправильно, не так ли?

Может быть, не в абстракции, но в реальном мире, держу пари, у вас бы были жаркие споры о том, было ли заключение должным образом описательным. Читатель указал перелом, но не уточнил, простой он или оскольчатый. Если бы смещения не было, было бы заключение «неверным», если бы не было конкретного указания анатомического положения? Насколько же усердным должен быть рентгенологический критик, чтобы назвать кого-то «неверным» из-за того, что он сообщил об ангуляции в 15 градусов, когда критик зафиксировал 20 градусов, или же нужно было бы привлечь комитет по контролю качества?

Если отнестись к этому философски, можно утверждать, что по-настоящему «правильный» диагноз существует, даже если ни один рентгенолог не сможет поставить его по имеющимся снимкам. Предположим, я получаю рентгенограмму грудной клетки, которая не выявляет никаких отклонений, при этом в анамнезе «злокачественная опухоль ретикулума». В конечном итоге оказывается, что у пациента лейкемия. Если я каким-то волшебным образом не знаю, что нужно написать «лейкемия» в заключении, как я могу быть на 100% прав? Разве формулировки вроде «Нормальная рентгенограмма грудной клетки не исключает злокачественную опухоль» делают меня хоть сколько-нибудь правее?

Если говорить более приземлённо, многие исследования, которые мы читаем, не являются окончательными. Многие отклонения, как говорили некоторые из моих лечащих врачей, «не соответствуют учебнику». Многие поражения печени, несмотря на тщательное обследование с помощью УЗИ, КТ и МРТ, не являются патогномоничными. Лучшее, что мы можем сделать, — это предложить дифференциальную диагностику, но это лишь смешивание правильного диагноза с несколькими неправильными, если нам вообще удаётся включить правильный.

В нашей профессии заложено, что мы не можем надеяться на стопроцентную точность. Задолго до того, как начинающие врачи начинают специализироваться в радиологии, они изучают эпидемиологию, включая такие понятия, как чувствительность, специфичность и положительная/отрицательная прогностическая ценность. Все эти математические вычисления говорят нам, что максимум, на что мы способны, — это высокая вероятность быть правыми.

Позже радиологам-резидентам напоминают об этом, например, при маммографии. Существует целая категория BI-RADS для понятия «менее 2% вероятности рака, но требуется последующее наблюдение». Другие системы RAD появились, чтобы подражать этой концепции. Это не удовлетворит тех, кто хотел, чтобы мир, или, по крайней мере, его уголок, был разделен на правильное и неправильное.

Другой способ взглянуть на эту и другие неопределенности в нашей области — это представление о том, что если вы не даёте точного ответа, вы в любом случае неправы. Если вернуться к примеру с BIRADS-3, если бы аномалия была действительно доброкачественной, «абсолютно» правильный ответ должен был бы отнести её к категории 1 или 2, не требуя дальнейшего наблюдения до следующего планового скрининга. С другой стороны, если бы это был действительно рак, «правильная» идентификация, как таковая, привела бы к немедленному направлению к врачу/лечению, а не к ожиданию нескольких месяцев для повторной визуализации.

Врачи по-разному справляются с этими серыми зонами. Некоторые из нас добавляют в свои отчёты напоминания об этой неопределённости, полагая, что направляющим врачам (особенно тем, кто не учился в медицинском вузе) нужно напоминать/освежать в памяти, что наша работа не ограничивается стандартными диагнозами. Мы также можем делать это по собственной инициативе, молясь о том, чтобы наши предостережения помогли избежать судебных исков.

Другие энтузиасты идут ещё дальше, накапливая методы хеджирования, словно коллекционные карточки: пусть все, кто читает их отчёты, считают нашу работу лишь немного надёжнее астрологии и гадания на чайном листе. Когда врачи усмехаются, что «клиническая корреляция» — наш девиз, мы, пожалуй, можем сказать им спасибо.

Возможно, в ответ на это мы наблюдаем другую крайность: энтузиасты изо всех сил стараются избегать любой неопределённости, делая смелые, категоричные заявления, когда это возможно, и критикуя коллег, которые этого не делают. Эти люди, как правило, умнее большинства, поэтому вряд ли они не изучили эпидемиологию или забыли её. Скорее, они приняли осознанное решение: придерживаться диагностического мнения, даже рискуя ошибиться.

Внимание, автоперевод! За ошибки перевода ответственности не несём. Первоисточник по ссылке.